様式第十一（第六十四条関係)

破砕業変更届出書

　　年　　月　　日

　徳島県知事　　　　　　　殿

（郵便番号）
　住　　所
　
　氏　　名　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　電話番号

　　　　　年　　月　　日付第　　　　　号で許可を受けた以下の事項について変更したので、使用済自動車の再資源化等に関する法律第７１条第１項の規定により、必要な書類を添えて届け出ます。

変更の内容

	新	旧	

	

	

変更の理由

	

	
  備考　　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。