様式第三(第五十条関係)
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　登　　　録
フロン類回収業者　　　　　　　申請書
　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録の更新

※登録番号		
※登録年月日		
　
年　　月　　日

　　徳島県知事　　　　　　　殿
　　　       　
(郵便番号)　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　使用済自動車の再資源化等に関する法律第５４条第１項の規定により、必要な書類を添えてフロン類回収業者の登録(登録の更新)を申請します。
役員の氏名（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者。法人である場合に記入すること。）	

	氏　名	役職名	

	

	
法定代理人の氏名及び住所（未成年者であり、かつ、その法定代理人が個人である場合に記入すること。）	

	氏　名	
	
	住　所	（郵便番号）

                     　　　電話番号	
法定代理人の名称及び住所並びにその代表者の氏名（未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）	

	名　称	
	
	代表者の氏名	
	
	住　所	（郵便番号）

                     　　　電話番号	

法定代理人の役員の氏名（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる
者。未成年者であり、かつ、その法定代理人が法人である場合に記入すること。）	

	氏　名	役職名	

	

	
事業所の名称及び所在地	

	名　称	

	所在地	（郵便番号）

電話番号　　　　　　　　　　　　	
回収しようとするフロン類の種類	

	
CFC	

HFC	
	
フロン類回収設備の種類、能力及び台数	

	
設備の種類

能　　力	
		
200g/min未満	
200g/min以上	
	
CFC用	
                      　台	
                   　　 台	
	
HFC用	
                      　台	
                      　台	
	
CFC、HFC兼用
	
                      　台
	
                        台

備考　１　※印の欄は、更新の場合に記入すること。
２　事業所が複数ある場合には、「事業所の名称及び所在地」以降の欄を繰り返し設け、事業所ごとに記載すること。
３　「回収しようとするフロン類の種類」の欄には、該当するものに丸印を記入すること。
４　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。　　

別　紙

１　知見者の名前・資格等

２　回収容器の種類、個数

３　対象とする自動車製造業者等の名称

４　使用済自動車の引渡先

５　その他