様式第十号（第十条の九関係）

産業廃棄物処理業の事業範囲変更許可申請書

                                                    　　　平成　　 年　　月　　日

　徳島県知事　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
                                   　 住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                   　 氏　名                    　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
                                  　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条の２第１項の規定により、

の事業範囲の変更の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて

  産業廃棄物収集運搬業
  産業廃棄物処分業
　申請します。	
許可の年月日及び許可番号	　　　　年　　　月　　　日　　第   　         　 号	
収集運搬業・処分業の区分		
許可に係る事業の範囲(収集運搬業にあっては､取り扱う産業廃棄物の種類(当該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合は､その旨を含む｡)及び積替え又は保管を行うかどうか､処分業にあっては､処分の方法ごとに区分して取り扱う産業廃棄物の種類(当該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合は､その旨を含む｡)を記載すること｡)		
変更の内容		
変更理由		
変更に係る事業の用に供する施設
の種類、数量、設置場所、設置年
月日、処理能力、許可年月日及び許可番号（産業廃棄物処理施設の設置の許可を受けている場合に限る。）		
変更に係る事業の用に供する施設
の処理方式、構造及び設備の概要		
※事務処理欄		
既に処理業の許可（他の都道府県のものを含む。)を有している場合はその許可番号（申請中の場合には、申請年月日）	都道府県・市区名	許　　　　　可　　　　　番　　　　　号	

			
			
申請者（個人である場合）	
	（ふりがな）
氏　　　　　名	
生　年　月　日	本　　　　  　     　　　　　　　　　　　籍	
			住　　　　  　     　　　　　　　　　　　所	

      （法人である場合）	
	（　　ふ　　り　　が　　な　 ）
名　　　　　　　　　　　　称	　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　住　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　所	
			
法定代理人（申請者が法第１４条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合）	
	     （個人である場合）	
	 （ふりがな）
氏　　　　　名	
 生　年　月　日	     本　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　籍	
			     住　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　所	
				
	      (法人である場合)	
	（ふりがな）
名称	   　
     住　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 所	

	  役員(法定代理人が法人である場合)	
	　（ふりがな）
 氏　　　　　名	 生　年　月　日	   本　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　籍	
		 役　職・呼　称	   住　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　所	

				

				
 役員（申請者が法人である場合）	
	 （ふりがな）	 生　年　月　日	    本　　　　　　　　　　　　　　　　　　　籍	
	氏　　　　　名	 役職名・呼称	    住　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所	

				

				

 発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当す  る出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者がある  とき）	
	発行済株式の
総数	
               株	出資の額		
	（ふりがな）
氏名又は名称	
生年月日	保有する株式の数又は出資の金額	本　　　     　　　　　　　　　　　　籍	
			割　　　　　合	住　　　　     　　　　　　　　　　　所	

					

					

					

					
令第６条の１０に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）	
	（ふりがな）
氏　　　　名	生  年  月  日	本　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　籍	
		役職名・呼称	住　　　　  　　　　　　　　　　    　　　所	

				

				

				

				
備考
　１．※欄は記入しないこと。
　２．「法定代理人」の欄から「令第６条の１０に規定する使用人」までの各欄については、該当     するすべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書　　面に記載して、その書面を添付すること。
　３．「役員」の欄に記載する役員とは、業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。
４．都道府県知事が定める部数を提出すること。	
　※手数料欄	

（第１面）

事業計画の概要

１．事業の全体計画（変更許可申請時には変更部分を明確にして記載すること）

２．取り扱う産業廃棄物（特別管理産業廃棄物）の種類及び運搬量等	

	(特別管理)
産業廃棄物
の　種　類	運搬量
(t/月又は
ｍ3/月)	性　状	予定排出事業場の名称及び所在地	積替え又は保管を行う
場合には積替え又は保
管を行う場所の所在地	予定運搬先の名称及び所在地
（処分場の名称及び所在地）	
１	

			
	
２	

			
	
３	

			
	
４	

			
	
５	

			
	
６	

			
	
７	

			
	
８	

			
	
９	
						
10	
						
備考  取り扱う（特別管理）産業廃棄物の種類ごとに記載すること。	
	
３．運搬施設の概要
 (1) 運搬車両一覧	
	車体の形状	自動車登録番号
又は車両番号	最大積載量
（kg）	所有者又は使用者	備考	
１	

			
２	

	

３	

	

４	

	

５	

	

６	

	

７	

	

８	

	

９	
					
10	
					
事務所の所在地		
駐車場の所在地	
※	付近の見取図を添付すること。	
 (2) その他の運搬施設の概要	
運搬容器等の名称	用　　途	容　　量	備　　考	

				
				
（第２面）

(3) 積替施設又は保管施設の概要

※　構造を明らかにする平面図、立面図、断面図、構造図及び設計計算書並びに当該施設の付近の見取り図を添付すること。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（第３面）

４．収集運搬業務の具体的な計画（車両毎の用途、収集運搬業務を行う時間、休業日及び従業員数を含む。）

従業員数の内訳
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日現在	
	
申請者又は申請者の登記上の役員		政令第6条の10で
準用する第4条の7
に規定する使用人	相談役、顧問等申請者の登記外の役員	事務員	運転手	作業員	その他	合　　計	

　　　　　人	

　　　　　　人	

　　　　　　人	

　　　人	

　　　人	

　　　人	

　　　人	

　　　人	
（第４面）

５．環境保全措置の概要（運搬に際し講ずる措置、積替施設又は保管施設において講ずる措置を含む。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	
（第５面）

産業廃棄物収集運搬業に携わる運転手名簿
（ふりがな）
氏　　  　名	運転免許の有効期限	（ふりがな）
氏　　  　名	運転免許の有効期限	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
	
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効		
　　　年　　月　　日

　　　　　　まで有効	
※　取締役等役員や個人申請の本人であっても実際に運搬する場合は記入すること。

（第６面）
運搬車両の写真

自動車登録番号又は車両番号		

前

面

写

真	
写真の方向等について図示するのが望ましい。

　　　注意事項
　　　　・車両の前面（真正面）を撮影すること。
　　　　・ナンバープレートが確認できること。
　　　　

	

側

面

写

真

　　　注意事項
　　　　・車両の側面（真横）を撮影すること。
　　　　・名称等の車体の表示が確認できること
 　　　　　　　　　既に許可を有している場合には所定の事項（「産業廃棄物
 　　　　　　　　収集運搬車」、「会社名（事業者名）」、「許可番号」）が
 　　　　　　　　表示されていること。
             　　　車体の表示が読み取れない場合には、表示部分を拡大した
 　　　　　　　　写真も添付すること。

	
		撮影	　　年　　月　　日	

（第７面）
運搬容器等の写真
運搬容器等の名称		用途		

　　　注意事項
　　　　・容器等の全体が写るように撮影すること。

	
	撮影	　　　　年　　月　　日	

運搬容器等の名称		用途		

　　　注意事項
　　　　・容器等の全体が写るように撮影すること。

	
	撮影	　　　　年　　月　　日	

（第８面）
事業の開始に要する資金の総額及びその資金の調達方法	
内　　　訳	金　　　　　額（千円）	
事業の開始に要する
資金の総額		

	土　　　　地		
	事務所		
	収集運搬車両		
	積替保管施設		

			

調

達

方

法
	自己資金		
	借　　入　　金		
	（借入先名）		

	そ　　の　　他		
	増　　　　　資		

			

備考  内訳欄の事項については、事業計画に応じ適宜変更すること	

□事業に要する一切の施設は既に取得済のため、記載を省略します。
（第９面）
資 産 に 関 す る 調 書（個人用）
年　　月　　日現在	
資産の種別	内　　容	数　　量	価格、金額（千円）	
現金預金				
有価証券				
未収入金				
売掛金				
受取手形				
土　　地				
建    物				
備　　品				
車　　両				
その他				
				
資　　　産　　　計	

負債の種別	内　　容	数　　量	価格、金額（千円）	
長期借入金				
短期借入金				
未払金				
預り金				
前受金				
買掛金				
支払手形				
その他				
				
負　　　債　　　計		
		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

経理的基礎に関する調書

１．直前の３年の各事業年度において経常利益が一度も計上されていない場合記入
　
　事業収支計画書：別紙に記入

　経営改善計画：

	

２．直近の決算期末における純資産額がマイナスの場合記入

　直近の決算期末における総資産額　　　　　　　　　　円（Ａ）
　直近の決算期末における総負債額　　　　　　　　　　円（Ｂ）
　直近の決算期末における純資産額　　　　　　　　　　円（Ａ－Ｂ）

　事業収支計画：別紙に記入

　借入金の内訳及び債務超過の解消計画：

	

３．直近の決算期末において流動負債額が流動資産額を上回る場合記入

　直近の決算期末における流動資産額　　　　　　　円
　直近の決算期末における流動負債額　　　　　　　円

　資金繰り計画：

	

事業収支計画

・今後３年の会社全体の収支計画を記入

単位　千円
内　　　　　訳	１　年　目	２　年　目	３　年　目	
収　　　　　　入	売　　上　　高

そ の 他 収 入				
	計				
支　　　　　　出	売　上　原　価

人件費及び一般管理費

そ の 他 支 出				
	計				
差額	収入－支出				

借入機関及び借入内容

１．借入金融機関に関する事項
金融機関等の名称	所　在　地　又　は　連　絡　先	借　入　予　定　日	

２．借入内容に関する事項
借入残高	年間返済額	返済期限	利率	

３．返　済　計　画

（第10面）

誓　約　書

申請者は、廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第５項第２号イからヘに該当しない者であることを誓約します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

都道府県知事　　様
（市長）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては名称及び代表者の氏名）