別記第1号様式(第2条関係)

少額領収書等の写しに係る開示請求書

令和　　年　　月　　日

　徳島県選挙管理委員会　殿

開示請求者　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人その他の団体にあっては、その名称、代表者の氏名及び主たる事務所等の所在地を記載してください。	　	

　政治資金規正法(昭和23年法律第194号)第19条の16第1項の規定により、次のとおり少額領収書等の写しの開示を請求します。
1　請求する少額領収書等の写し
国会議員関係政治団体の名称	支出された年	支出項目※	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
※支出項目欄には、次の①～⑨の支出項目を記入してください。
①光熱水費　②備品・消耗品費　③事務所費
④組織活動費　⑤選挙関係費　⑥機関紙誌の発行その他の事業費　⑦調査研究費　⑧寄附・交付金　⑨その他の経費

2　開示請求の理由・目的
(開示請求の理由・目的をできるだけ具体的に記載してください。)	

3　求める開示の実施方法等(開示の実施方法等の申出の際にも選択することができます。)
　ア　徳島県選挙管理委員会における開示の実施を希望する。

　　　＜実施の方法＞　①　閲覧　　②　少額領収書等の写しの交付

　イ　少額領収書等の写しの送付を希望する。