様式第１号その３（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　徳島県知事　殿

「とくしま回帰」加速・産業人材支援事業助成候補者認定申請書

　「とくしま回帰」加速・産業人材支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

申　請　者

	
学　　校　　名		
学年	
　　　　　年生	
	ふ　り　が　な
氏　　　　　名	
                                          	
	生  年  月  日	　　　年　　月　　日生	
	
住　　　　　所	〒	
	電　話　番　号	自宅                    携帯	
	メールアドレス		

保　護　者

	
氏　　　　　名	                         　　　　　
続柄	
	
住　　　　　所	〒	
	電　話　番　号	自宅                    携帯	

修学予定先
(第三希望まで記載）

	第１希望
名　　称	
　　　　　大学　　　　　　学部　　　　学科	
	第２希望
名　　称	
　　　　　大学　　　　　　学部　　　　学科	
	第３希望
名　　称	
　　　　　大学　　　　　　学部　　　　学科	
	大学の
卒業予定年月	
　　　年　　　月大学卒業予定	
借り受ける日本学生支
援機構奨学金	
借受予定金額	第一種奨学金（無利子）月額　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　総額　　　　　　　　円	
	
借受予定期間	
　　　年　　　月から　　　　　年　　　月まで	
就業希望分野	４分野への就業希望の有無
と分野名	□ 有　□ 無
有の場合は分野名を記載
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　私は、助成候補者に認定された場合、徳島県が認証した「奨学金返還支援サポート企業」からの情報提供を受けるために必要な情報（住所、氏名、生年月日、学校名、学部学科名、学年、電話番号、メールアドレス）を当該企業に提供することに同意します。
  　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　    記名してください。
（記名）　　　　　　　申請には同意が必要です。	
保護者同意欄
  　　　　　 	（保護者記名）　　 　  記名してください。
　　　　　         	
 注１ 修学予定先の名称は、学部、学科まですべて記載してください。
　　　徳島大学の「医光／医工融合プログラム」に進学希望する場合、学科に引き続き、明記してください。
 注２ 日本学生支援機構の第一種奨学金の貸与基準（学力・家計等）を満たすことが必要です。
 注３ 就業希望分野は、「徳島県で雇用創出が期待される産業分野として選定した４分野」（募集要項参照）に該当する場合は分野名を記載してください。
様式第１号その４（第５条関係）
　　　　「とくしま回帰」加速・産業人材支援事業助成候補者認定申請理由書

学校名　　　　　　　　　　　　　　　　氏名	
１　申請の動機	
（なぜ、将来徳島で働きたいと考えますか。）

	
２　修学予定先で学びたい専門分野及び就業希望分野	
（修学予定先で、どんなことを学んだり身につけたいですか。また、得られた知識や技術を、将来どのような仕事で活かしたいですか。）

	

様式第２号（第５条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　徳島県知事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　　　　　　　　　　　　　　　　　進学状況報告書

　「とくしま回帰」加速・産業人材支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり報告します。

申請者

	
氏　　　　　名	

	（進学後の）
住　　　　　所	〒
	
	（進学後の）
電　話　番　号	
自宅                　携帯	
	（進学後の）
メールアドレス	※大学から付与されるメールアドレスは不可	
	
生　年　月　日	
        　年　　　月　　　日生

修学先

名　　　　　称	
　　　　　大学　　　　　　学部　　　　　学科　

卒　業　予　定	
　　　　　年　　　月

　私は、助成候補者に認定された場合、徳島県が認証した「奨学金返還支援サポート企業」からの情報提供を受けるために必要な情報（住所、氏名、生年月日、学校名、学部学科名、学年、電話番号、メールアドレス）を当該企業に提供することに同意します。

  　　　　年　　月　　日         (記名)
                      　　　　　　　　　　　　　　　 記名してください。
申請には同意が必要です。	
　注　修学先名称については学部、学科、課程についてすべて記載してください。 
（徳島大学の「医光／医工融合プログラム」に進学希望する場合、学科に引き続き、明記してください。）
進学先が決定してから提出してください。