様式第１号その１（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　徳島県知事　殿

「とくしま回帰」加速・産業人材支援事業助成候補者認定申請書

　「とくしま回帰」加速・産業人材支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。

申　請　者

	
住　　所	〒	
	ふりがな
　 氏　　名	                                              
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	生年月日	　　　　年　　月　　日生
	
	電話番号	自宅                    携帯	
	メールアドレス	※大学等から付与されるメールアドレスは不可	
	
 近親者連絡先	住所
氏名　　　　　　　　　　電話番号	

修　学　先

	
名　　称	※学校名、学部・学科名、専攻等をできるだけ詳細に記入　
	
	在籍学年及び
入　学　年　月
卒業(予定)年月	　　　　　　　年生
　　年　　月入学
　　年　　月卒業（予定）	
	出身高校所在地
（都道府県）	

借受奨学金

	
名　　称	

	
区　　分	
□　無利子　　□　有利子	
□　無利子　　□　有利子	
	
金　　額	月額　　　　　　　　円総額　　　　　　　　円	月額　　　　　　　　円　
総額　　　　　　　　円	
	
借受期間	　　年　　月から
　　年　　月まで	　　　　　年　　月から
　　　　　年　　月まで	
就業希望分野	４分野への就業希望の有無
と分野名	□ 有　□ 無
有の場合は分野名を記載
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
内　定　等	内定等の有無と内定等を得た業種	□ 内定　　　（業種：　　　　　会社名：　　　　　）
□ 内々定　　（業種：　　　　　会社名：　　　　　）
□ 無	
　私は、助成候補者に認定された場合、徳島県が認証した「奨学金返還支援サポート企業」からの情報提供を受けるために必要な情報（住所、氏名、生年月日、学校名、学部学科名、学年、電話番号、メールアドレス）を当該企業に提供することに同意します。
  　　　　年　　月　　日　　　　　（記名）　　　　　　　　記名してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 申請には同意が必要です。	
注１　修学先名称は、学部、学科等すべて記載すること。
注２　就業希望分野は、徳島県で雇用創出が期待される産業分野として選定した４分野（募集要項参照）に該当する場合は分野名を記載すること。　　　　　　　　　　　　　
注３　内定等を得た業種は、その業種を日本標準産業分類の中分類で記載すること。

様式第１号その２（第５条関係）

　　　　「とくしま回帰」加速・産業人材支援事業助成候補者認定申請理由書
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
	
１　申請の動機、就業を希望する産業分野等（自由記述）	
（応募に至った理由、修学した知識技量を活かしてどのように徳島に貢献したいかなどについて記載）

	
２　修業年限で卒業（修了）していない場合はその理由	

	
３　（既卒者のみ記載）職歴 ※卒業後の職歴を就業期間と併せて記載（正規・非正規雇用の別を明らかにすること）